Добавлено (06.08.2011, 01:33)
---------------------------------------------
2 интоксикации ядами растительного и животного происхождения (грибной яд, змеиный яд, яд насекомых);

3 интоксикация лекарственными препаратами и реакция на медикаменты (антибиотики, сульфаниламиды, хинин, акрихин, пахикарпин и др.).

3. Острая инфекционная нефропатия:
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
иктерогеморрагический лептоспироз.
4. Острая сосудистая нефропатия:
тромбоз и эмболия почечных артерий;
тромбоз почечных вен;
острый гломерулонефрит;
острый пиелонефрит (абсцедирующий, папиллярный некроз).
5. Обструкция мочевых путей:
камни мочеточников;
опухоль мочеточников;
опухоль органов таза;
радиационный отёк (склероз) забрюшинной клетчатки;
ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).
По этиопатогенезу ОПН подразделяются на преренальные, ренальные и постренальные
В течении ОПН выделяют четыре периода: олигурии или анурии, восстановления диуреза (полиурии) и выздоровления. Следует оговориться, что существуют неолигурические формы ОПН, при которых фазы олигурии не наблюдается. Олигурические ОПН классифицируются по степени тяжести на ОПН умеренной степени тяжести (продолжительность олигурии – 3 - 5 дней, суточный прирост мочевины < 5 ммоль/л), выраженной (продолжительность олигурии – 5 – 8 дней, суточный прирост мочевины 5 – 8 ммоль/л), предельной степени тяжести (продолжительность олигурии – более 8 дней, суточный прирост мочевины > 8 ммоль/л). При олигурии объём мочи составляет менее 400 мл/сут при сохранении средненормального поступления жидкости в организм (не менее 900 мл/сут при сохранении экстраренальных потерь не более 30%). При анурии объём мочи составляет менее 100 мл/сут при сохранении средненормального поступления жидкости в организм (не менее 900 мл/сут при сохранении экстраренальных потерь не более 30%). При этом, отсутствует или резко снижено поступление мочи в мочевой пузырь.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования
ОАК (минимум двухкратно)
ОАМ (при возможности получения мочи)
Анализ мочи по Нечипоренко (при возможности получения мочи)
Биохимическое исследование крови: мочевина и/или остаточный азот и/или креатинин, о. белок, глюкоза, калий, натрий, общий, прямой и непрямой билирубин (минимум двухкратно)
Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам (минимум однократно при подозрении на инфекционный процесс, сепсис)
Определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум двухкратно)
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин) (минимум однократно)
УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)
ЭХОКС (минимум однократно при заболевании сердца)
ЭКГ (минимум однократно)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (минимум однократно)
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (обзорная урография) (однократно)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования:
УЗТС почечных артерий
КЩС-грамма
Ретроградная, антероградная урография
Определение концентрации калия, натрия, креатинина, мочевины в моче с расчётом концентрационных индексов (при возможности определения является обязательным исследованием).
Консультации специалистов: нефролог, уролог, реаниматолог-эфферентолог (врач отделения острого диализа или гравитационной хирургии крови). Остальные специалисты по потребности.

Диагностика

Добавлено (06.08.2011, 01:33)
---------------------------------------------
На 1 млн. взрослого населения за 1 год возникает около 40 случаев ОПН, требующих проведения около 200 операций гемодиализа.

Ступени диагностики ОПН

Установить, есть ли ОПН?

Клинические, лабораторные и инструментальные методы, в т.ч. катетеризация мочевого пузыря

Оценка концентрационной функции почек, определение потребности в дополнительных исследованиях на обструкцию, на гемодинамику (ОЦК, КСО, КДО, ФВ), на кровоснабжение почек

Определение необходимости выполнения отдельных клинических тестов и диагностической терапии

Определение потребности в нефробиопсии, отдельных вариантах эмпирической терапии

Лабораторные критерии ОПН
Креатинин крови повышается более чем на 40 мкмоль/л в сутки
Повышение уровня мочевины крови (в норме < 8,3 ммоль/л)
К+, Mg2+, P3+ плазмы ↑
Na- Ca2+ Cl- плазмы ↓
Метаболический ацидоз (исключение – метаболический алкалоз при выраженной гипохлоремии)
Изменение концентрационных индексов (таблица).

Возможно использование в клинической практике индекса почечной недостаточности и фракционной экскреции натрия.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Этиотропная терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов. Компоненты этиотропной терапии:
прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция, промывание желудка, очистительные клизмы, удаление токсических веществ с поверхности кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез.
адекватное восполнение кровопотери, потерь жидкости.
антимикробная терапия, оперативное лечение гнойных процессов, применение иммуномодуляторов
оперативное устранение патологических образований, приведших к формированию обструкции мочевых путей, сосудов почек.
2. Патогенетическая терапия – лечебные мероприятия, позитивно, влияющие на патогенетические звенья развития ОПН.

Компоненты патогенетической терапии:
стабилизация системной гемодинамики (нормализация АД, лечение острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности, перевязка кровоточащих сосудов, контроль за потерями и поступлением жидкости и поваренной соли в организм, постельный режим, введение диуретиков).
стабилизация регионарной гемодинамики (антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, терапия васкулита, ДВС-синдрома и т.д.).
коррекция дизэлектролитемий, расстройств кислотно-щелочного равновесия, лечение анемии.
Борьба с гипергидратицией – введение петлевых диуретиков (при постренальной ОПН только после устранения обструкции). Обычно начинают с дозы 60-100 мг лазикса (фуросемида) в/в струйно. При отсутствии диуретического эффекта повторяют фракционные введения фуросемида каждые 2-4 часа. Максимальная доза не должна в большинстве случаев превышать 1000 мг/сут.
ограничение белкового питания.
экстракорпоральные методы лечения.
3. Симптоматическая терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение отдельных симптомов заболевания. Это не приводит к существенному влиянию на патогенез ОПН, однако улучшает качество жизни больного.

Компоненты симптоматической терапии:
терапия соматогенной астенизации, энцефалопатии.
противорвотная терапия, применение витаминных препаратов, гастропротекторов.
применение жаропонижающих препаратов.
адекватное обезболивание.
Экстракорпоральная гемокоррекция

Добавлено (06.08.2011, 01:34)
---------------------------------------------
Главным методом терапии ОПН является экстракорпоральная гемокоррекция. Чаще всего применялся острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка». Для проведения гемодиализа формируется временный сосудистый доступ. Чаще всего с этой целью катетеризируется подключичная вена с постановкой двухходового катетера, или обе подключичных вены с постановкой одноходовых подключичных катетеров с обеих сторон. Имеются следующие варианты диализной терапии ОПН: острый гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация и гемосорбция.