Добавлено (06.08.2011, 01:28)
---------------------------------------------
Обязательные лабораторные исследования
ОАК (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1 р/2 нед при обострении)
ОАМ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)
Моча по Нечипоренко (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)
Проба Зимницкого (при обострении минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)
Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, о белок (протеинограмма при подозрении на нефротический синдром), калий, натрий, о билирубин, АлАТ, АсАТ (при обострении минимум двухкратно, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)
С-реактивный протеин (при обострении однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)
Суточная протеинурия (при наличии протеинурии минимум двухкратно при обострении, но не реже 1 р/мес, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)
Иммунограмма (при обострении минимум однократно)
Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при обострении минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ почек, мочевого пузыря (УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы минимум однократно, УЗИ почек минимум однократно, но не реже 1 р/6 мес при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)
ЭКГ (1 р/год, лицам старше 45 лет 2 р/год)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)
Рентгенография поражённых суставов (при поражении парных суставов обязательно выполнение рентгенографии обоих суставов минимум однократно в течение двух лет)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
Иммунограмма, АТ к нативной или двуспиральной ДНК, цитоплазме нейтрофилов, уровень комплемента, ревматоидный фактор и т.д. (при возможности определения в ЛПУ являются обязательными)
Пункционная нефробиопсия (вопрос о её проведении решается индивидуально, при полной ясности диагноза и характера патологического процесса в почках, при проведении в настоящее время патогенетической терапии, резко снижающей информативность морфологического исследования, а также при развитии ХПН II А ст и более нефробиопсия обычно не проводится)
Биопсия кожно-мышечного лоскута (при некоторых заболеваниях обязательна, подробно рассмотрена в областных протоколах по ревматологии)
Капилляроскопия (при капилляритах)
Радиоизотопная реносцинтиграфия (если проводится в ЛПУ, то выполняется при сохранении азотвыделительной функции почек)
ЭХОКС (при системных васкулитах и коллагенозах обязательна)
Консультации специалистов по показаниям. Нефролог, ревматолог.

Диагностика и характеристика лечебных мероприятий

Диагностика ревматических заболеваний рассмотрена в областных протоколах по ревматологии. Диагностика поражения почек не отличается от таковой при диагностике гломерулонефритов, интерстициальных нефритов, амилоидоза. Рассмотрим некоторые поражение почек при некоторых ревматических заболеваниях.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Добавлено (06.08.2011, 01:28)
---------------------------------------------
Почки при СКВ поражаются в 70% случаев. Волчаночный нефрит является наиболее частой причиной смерти при СКВ. Клинически он может проявляется протеинурией, микрогематурией, нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом и почечной недостаточностью. В таблице представлена морфологическая классификация люпус-нефрита.

Вовлечение почек в патологический процесс ассоциируется с более тяжёлым течением заболевания, а дебют заболевания с нефротического синдрома и быстропрогрессирующего нефрита определяет крайне неблагоприятный прогноз заболевания. При появлении люпус-нефрита тактика иммунодепрессивной терапии должна стать более активной (агрессивной). Обязательно включение в терапию циклофосфана. ГКС назначаются не только энтерально, но и в виде пульс-терапии.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Поражение почек встречается у 80% больных с узелковым полиартериитом. Примерно 30% больных умирают в результате ХПН. Клинически поражение почек протекает по типу латентного, гипертонического, реже нефротического вариантов. Возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Морфологически характеризуется мезангипролиферативным, мембранознопролиферативным вариантами, нефритом с полулуниями, реже фокально сегментарным гломерулосклерозом, мембранозной нефропатией.

Терапия заболевания при вовлечении почек становится более активной. Проводится комбинированная иммунодепрессивная терапия.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Поражение почек является одной из частей классической триады признаков гранулематоза Вегенера - двумя другими является поражение верхних дыхательных путей и легких. Клинические проявления варьируют от микроскопической гематурии до быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела обнаруживаются у 95% больных. Поражение почек развивается у 90% больных и проявляется протеинурией и гематурией, при этом наблюдается довольно быстрое прогрессирование в почечную недостаточность.

Терапия заболевания проводится в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации.

ПУРПУРА (КАПИЛЛЯРОТОКСИКОЗ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ) ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА

Добавлено (06.08.2011, 01:30)
---------------------------------------------
Почки поражаются приблизительно в 59% случаев, что может проявляется гематурией, протеинурией, острой почечной недостаточностью и нефротическим синдромом. При световой микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и формирование эпителиальных полулуний. При иммунофюоресцентных методах исследования обнаруживается накопление IgA в мезангиуме. При электронной микроскопии определяются увеличение количества клеток в мезангиуме и электронно-плотные отложения. Наиболее частым морфологическим вариантом нефропатии является мезангиопролиферативный гломерулонефрит, а именно IgA-нефропатия.

Пурпура Шенляйн-Геноха является прогрессирующим заболеванием, у 20% больных развивается хроническая почечная недостаточность.

В большинстве случаев при мезангиопролиферативном варианте необходимости в иммуносупрессивной терапии нет. В том случае, когда отмечается появление помимо эритроцитурии протеинурии, а также развитие нефротического синдрома, снижения несмотря на терапию парциальных способностей почек, показано назначение ГКС.

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

Поражение почек является составной частью клиники заболевания. Часто протекает по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита и требует агрессивной иммунодепрессивной терапии (см. «подострый гломерулонефрит»).

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Поражение почек также рассматривается как часть клинической картины заболевания. Дебют с гломерулонефрита наблюдается в 60-80% случаев, в этом случае несмотря на активную иммунодепрессивную терапию в течение 2 лет у 70% больных развивается ХПН, требующая диализной терапии.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Поражение почек наблюдается примерно в 30-40% случаев, а в исходе заболевания – в 80% случаев. Наблюдается фокальный, а затем диффузный гломерулосклероз. Формирование нефросклероза и ХПН определяет развитие истинной склеродермической почки. При склеродермии никогда не наблюдается нефротического варианта гломерулонефрита, что может использоваться в дифференциальной диагностике заболевания. Важно отметить, что появление нефропатии не должно сопровождаться пульс-терапией ГКС, поскольку в большинстве случаев её проведение усугубляет течение заболевания и способствует прогрессированию снижения почечной функции.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Наиболее частой формой поражения является амилоидоз, примерно в 11% случаев протеинурия обусловлена хроническим гломерулонефритом. Наличие нефропатии при ревматоидном артрите является показанием для назначения ГКС и цитостатиков.

Критерии эффективности терапии и исход

Аналогичны критериям эффективности, рассмотренным в протоколах (стандартах) по ревматологии. Исходом этого заболевания может быть смерть от осложнения основных болезней или хроническая почечная недостаточность